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長(zhǎng)春市醫(yī)療保障局發(fā)布

(資料圖)

關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障

病種管理有關(guān)事項(xiàng)的通知

《通知》明確了病種范圍

將于2023年1月1日開始實(shí)施

關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障

病種管理有關(guān)事項(xiàng)的通知

長(zhǎng)醫(yī)保發(fā)〔2022〕54號(hào)

各縣（市）醫(yī)療保障局，雙陽(yáng)、九臺(tái)醫(yī)保分局，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：

根據(jù)《省醫(yī)療保障局 省財(cái)政廳關(guān)于明確貫徹落實(shí)建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制有關(guān)要求的通知》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2022〕22號(hào)）、《轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2022〕25號(hào)）和《關(guān)于完善吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊疾病病種管理有關(guān)事項(xiàng)的通知》（吉醫(yī)保發(fā)〔2022〕28號(hào)）要求，現(xiàn)將我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）門診保障病種管理有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、明確病種范圍

（一）門診慢性病

職工醫(yī)保覆蓋47種門診慢性病病種（見附件1），其中，全省統(tǒng)一的病種27種（以下簡(jiǎn)稱“省定慢病病種”），我市職工醫(yī)保自選病種20種（以下簡(jiǎn)稱“自選慢病病種”）。

居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的19種居民醫(yī)保門診慢性病病種（見附件2）。

（二）門診特殊疾病

職工醫(yī)保覆蓋55種門診特殊疾病病種，居民醫(yī)保覆蓋51種門診特殊疾病病種（見附件3）。

二、加強(qiáng)經(jīng)辦管理

（一）病種名稱和代碼管理

門診慢性病、門診特殊疾病執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種名稱和代碼，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的同一病種，病種名稱和代碼保持一致。

（二）病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

門診慢性病、門診特殊疾病病種執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

（三）待遇享受期

原則上門診慢性病待遇長(zhǎng)期有效，不需復(fù)審。市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局要結(jié)合診療常規(guī)和經(jīng)辦工作實(shí)際，按病種設(shè)置門診特殊疾病待遇享受期，參保人員在待遇享受期滿后未重新申請(qǐng)或在待遇享受期內(nèi)未發(fā)生門診特殊疾病費(fèi)用的，其門診特殊疾病待遇自動(dòng)取消。

（四）多病種管理

職工醫(yī)保門診慢性病統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6500元，同時(shí)設(shè)定單個(gè)病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，享受多種門診慢性病保障待遇的,在6500元以內(nèi)，所有病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額累加計(jì)算。

居民醫(yī)保門診慢性病政策范圍內(nèi)年度醫(yī)療費(fèi)額度、多病種管理等仍按原政策執(zhí)行。

三、做好待遇銜接

本通知自2023年1月1日開始實(shí)施。本通知實(shí)施前已通過門診慢性病、特殊疾病資格認(rèn)定并享受待遇的，不再另行辦理資格認(rèn)定；本通知實(shí)施后新申請(qǐng)的參保人員，按本通知規(guī)定的病種范圍辦理。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要組織協(xié)調(diào)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，做好病種名稱、代碼的過渡，尤其是保障方式發(fā)生變化的病種，要積極妥善處置，做好待遇銜接。

附件（點(diǎn)擊文末“閱讀原文”查看）：

1.職工醫(yī)保門診慢性病病種范圍

2.居民醫(yī)保門診慢性病病種范圍

3.門診特殊疾病病種范圍

長(zhǎng)春市醫(yī)療保障局

2022年11月11日

《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障

病種管理有關(guān)事項(xiàng)的通知》政策解讀

按照《省醫(yī)療保障局 省財(cái)政廳關(guān)于明確貫徹落實(shí)建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制有關(guān)要求的通知》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2022〕22號(hào)，以下簡(jiǎn)稱22號(hào)文件）、《轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2022〕25號(hào)，以下簡(jiǎn)稱25號(hào)文件）和《關(guān)于完善吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊疾病病種管理有關(guān)事項(xiàng)的通知》（吉醫(yī)保發(fā)〔2022〕28號(hào)，以下簡(jiǎn)稱28號(hào)文件）文件，我局印發(fā)了《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障病種管理有關(guān)事項(xiàng)的通知》（長(zhǎng)醫(yī)保發(fā)〔2022〕54號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“通知”）。現(xiàn)解讀如下：

一、《通知》出臺(tái)的背景是什么？

22號(hào)文提出“門診慢特病全省統(tǒng)一設(shè)定病種（具體病種另行制定），并逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡”。25號(hào)文提出“從 2023年1月1日起,將兒童孤獨(dú)癥 (病種代碼: M02207 )和黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征 〔川崎病〕(病種代碼: M07109 )納入居民門診特殊疾病保障范圍”。28號(hào)文明確，“全省職工醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一的門診慢特病病種，各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行調(diào)整。在此基礎(chǔ)上，各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合實(shí)際，從全省各統(tǒng)籌地區(qū)原有基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病病種中，適當(dāng)選擇增加當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保門診慢性病病種，并報(bào)省局備案。門診慢特病病種范圍由省醫(yī)療保障局動(dòng)態(tài)調(diào)整”。按照省局規(guī)定的權(quán)限，結(jié)合我市實(shí)際，我局合理規(guī)劃基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障病種管理，并經(jīng)廣泛征求意見、專家論證等流程，制定了《通知》。

二、《通知》施行后，門診保障病種范圍有哪些變化？

《通知》維持并擴(kuò)大了原有的病種保障范圍，并按照28號(hào)文規(guī)定對(duì)部分病種的保障方式進(jìn)行了調(diào)整、對(duì)部分病種進(jìn)行了歸并、對(duì)部分病種進(jìn)行了拆分。

職工醫(yī)保門診慢性病原來覆蓋56種病種，調(diào)整后為47種病種，其中，全省統(tǒng)一的病種27種，我市職工醫(yī)保自選病種20種，主要調(diào)整為：將重癥肌無力等9個(gè)病種納入門診特殊疾病保障，將高膽固醇血癥、高血脂癥等6個(gè)病種合并為3個(gè)病種，將多發(fā)性肌炎和皮肌炎拆分為多肌炎、皮肌炎2個(gè)病種，新增加肢體動(dòng)脈硬化性閉塞癥、阿爾茲海默癥2個(gè)病種。

居民醫(yī)保原來覆蓋20種門診慢性病病種，調(diào)整后執(zhí)行全省統(tǒng)一的19種病種。主要調(diào)整為：將糖尿病合并癥與糖尿病合并為1個(gè)病種，將慢性腹瀉拆分為克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎，將惡性腫瘤鎮(zhèn)痛治療納入特病保障。

職工醫(yī)保原來覆蓋43種門診特殊疾病病種，調(diào)整后執(zhí)行全省統(tǒng)一的55種病種，主要調(diào)整為：新增帕金森氏綜合征等6種病種，將惡性腫瘤放化療等5種病種合并為惡性腫瘤門診治療，將風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎等3病種拆分為13個(gè)病種。

居民醫(yī)保原來覆蓋43種門診特殊疾病病種，調(diào)整后為51種，主要調(diào)整為：新增兒童孤獨(dú)癥、黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征（川崎病）2個(gè)病種，將惡性腫瘤放化療等5種病種合并為惡性腫瘤門診治療，將風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎等3病種拆分為13個(gè)病種。

三、《通知》施行后，經(jīng)辦管理有哪些變化？

一是以優(yōu)化病種和系統(tǒng)代碼為主，做到職工、居民醫(yī)保同步優(yōu)化，方便參保人就醫(yī)購(gòu)藥和異地就醫(yī)，提高經(jīng)辦服務(wù)效率。

二是執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化了門診慢性病、門診特殊疾病待遇享受期和復(fù)審周期設(shè)置。

三是明確了職工醫(yī)保多病種保障政策和年度支付限額。

四是明確了待遇銜接，《通知》實(shí)施前已通過門診慢性病、門診特殊疾病資格認(rèn)定并享受待遇的，不再另行辦理資格認(rèn)定；《通知》實(shí)施后新申請(qǐng)的參保人員，按文件規(guī)定的病種范圍辦理。

來源：長(zhǎng)春市醫(yī)療保障局網(wǎng)站

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保險(xiǎn)